Cơ Chế Thực Hành Invisalign: Điều Chỉnh Khớp Cắn Sâu và Sai Khớp Cắn Loại II

Giới thiệu:

Hơn một phần tư thế kỷ sau khi Invisalign ra đời, vẫn còn nhiều sự nhầm lẫn về cơ chế sinh học của phương pháp điều trị này với khay niềng trong suốt. Bài viết này mở đầu cho một loạt các bài viết tập trung vào lập kế hoạch điều trị số hóa thực tiễn cho hệ thống Invisalign. Hiểu rõ những chuyển động nào có thể đạt được với khay niềng và những chuyển động nào là phi thực tế sẽ giúp các bác sĩ tối ưu hóa hiệu quả điều trị và đạt kết quả xuất sắc một cách nhất quán.

Mục tiêu của loạt bài viết:

Một trong những mục tiêu của loạt bài viết này là hướng dẫn các bác sĩ nhìn nhận kế hoạch điều trị trên ClinCheck* không chỉ là mô phỏng vị trí của răng hoặc dự đoán kết quả cuối cùng, mà còn là biểu hiện của các lực tác động lên răng thông qua khay niềng – nói cách khác, đây là cách tiếp cận “hệ thống lực, không chỉ là răng.”

• Phương pháp này giúp đơn giản hóa việc thiết lập ca điều trị.
• Nâng cao hiệu quả trong việc đạt được kết quả dự đoán mà ít phải điều chỉnh lại khay.
• Đồng thời, các báo cáo lâm sàng trong loạt bài này cũng sẽ đề cập đến các yếu tố như attachment (mấu neo giữ), staging (giai đoạn di chuyển răng), overtreatment (điều trị vượt mức dự kiến), và predictability (khả năng dự đoán chính xác).

Trường hợp lâm sàng:

Bài viết hiện tại giới thiệu về một bệnh nhân 13 tuổi, có khớp cắn sâu và sai khớp cắn loại II, phân loại 1 , kèm theo bất thường về cấu trúc lồi cầu . Trường hợp này minh họa các mô hình điển hình của loại sai khớp cắn này và các hệ thống cơ sinh học cơ bản liên quan đến việc chỉnh sửa bằng Invisalign.

Chẩn đoán:

• Bệnh nhân nữ, 13 tuổi, với lý do chính là “hô” 
• Có cấu trúc khuôn mặt lồi , tình trạng cắn hô quá mức , và khớp cắn sâu trung bình
• Quan sát thấy chen chúc răng mức độ trung bình ở cả hai cung hàm.
• Phim X-quang toàn cảnh  cho thấy lồi cầu bên trái bất thường, mặc dù khớp thái dương hàm (TMJ) vẫn hoạt động bình thường, không có tiếng kêu hay cảm giác đau.
• Phân tích phim sọ nghiêng  chỉ ra mối tương quan xương loại I với mô hình tăng trưởng dạng quá phát và chiều cao mặt sau kém phát triển
• Góc cắn giữa các răng cửa  nhọn và răng cửa trên nghiêng về phía trước 

Chẩn đoán cuối cùng:

• Sai khớp cắn loại II, phân loại 1 kèm khớp cắn sâu 

Lập kế hoạch điều trị với ClinCheck – Phần 1: Khớp cắn sâu 

Trường hợp này thể hiện một mô hình phổ biến của khớp cắn loại II với khớp cắn sâu:

• Đường cong Spee quá mức  kèm hiện tượng răng cửa hàm dưới mọc lồi quá mức 
• Tình trạng cắn hô quá mức  cho phép sáu răng cửa hàm dưới mọc lồi cho đến khi tiếp xúc với phần cingulum của răng cửa hàm trên hoặc mô của vòm khẩu cái cứng
• Kế hoạch điều trị của ClinCheck trong giai đoạn đầu tập trung vào việc xâm lấn răng cửa hàm dưới, nhằm “đảo ngược” quá trình mọc lồi quá mức 

Phân tích cơ chế điều trị:

1. Intrusion: Giảm chiều cao của răng cửa hàm dưới để cân bằng khớp cắn.
2. Attachment hỗ trợ: Sử dụng attachment để tạo điểm neo, tối ưu hóa lực kéo và kiểm soát chuyển động chính xác.
3. Staging hợp lý: ClinCheck mô phỏng từng giai đoạn dịch chuyển, giúp kiểm soát lực tác động và đạt kết quả tối ưu.
4. Overtreatment nếu cần: Một số giai đoạn có thể điều trị vượt mức để đảm bảo sự ổn định sau khi tháo niềng.

Hình 1: Bệnh nhân nữ 13 tuổi với sai khớp cắn loại II, phân loại 1 và khớp cắn sâu  trước khi điều trị.

Phân tích Cephalometric (Table 1): Trước và Sau Điều Trị

Phân tích Cephalometric (Table 1): Trước và Sau Điều Trị

Nhận xét chính:

• • Sự thay đổi các góc ANB, SNA, SNB cho thấy sự cải thiện đáng kể trong sự cân đối hàm trên và hàm dưới.
  • Điều chỉnh răng cửa hàm dưới ra phía trước (IMPA, L1-NB) giúp giảm cắn sâu và cân bằng overjet.
  • Răng cửa hàm trên được điều chỉnh vào vị trí lý tưởng hơn, giảm sự nhô ra (U1-NA).
  • Các thông số như SN-GoGn và PP-GoGn tăng nhẹ, biểu thị sự cải thiện cấu trúc hàm và độ mở khớp cắn sau điều trị.

Hình 2: Kế hoạch điều trị ClinCheck cho giai đoạn 1.

Hình 3: Optimized Deep-Bite Attachments trên răng tiền cối thứ nhất và thứ hai  Mô tả:Optimized Deep-Bite Attachments là những gờ nhỏ được thiết kế tối ưu để gắn lên mặt ngoài của răng tiền cối thứ nhất và thứ hai. Chúng có hình dạng đặc biệt để tối ưu hóa lực tác động của khay niềng, giúp răng di chuyển theo hướng mong muốn trong quá trình điều trị khớp cắn sâu 

Phác đồ điều trị ClinCheck – Giai đoạn 1: Điều trị Khớp Cắn Sâu 

1️⃣ Đặt Attachment (mấu neo giữ) trên răng nanh dưới và các răng tiền cối:

• Mấu neo giữ được đặt trên răng nanh  và răng tiền cối thứ nhất, thứ hai ở hàm dưới để hỗ trợ quá trình xâm lấn răng cửa 
• Những attachment này giúp duy trì sự bám chắc của khay niềng, hạn chế hiện tượng “nhấc khay” ở phía sau, đảm bảo quá trình xâm lấn diễn ra hiệu quả.
• Optimized deep-bite attachments (mấu neo tối ưu hóa cho khớp cắn sâu) trên răng tiền cối thứ nhất và thứ hai (hình 3) hoạt động hiệu quả tương đương với các mấu truyền thống có hình dạng chữ nhật lớn.

2️⃣ Điều chỉnh khớp cắn sâu quá mức đến 0mm:

• Kế hoạch ClinCheck được lập để quá chỉnh  khớp cắn sâu, đưa về mức 0mm.
• Mô phỏng này là sự biểu diễn của lực tác động lên răng qua khay niềng chứ không phải kết quả cuối cùng.
• Tương tự như khi sử dụng dây cung reverse-curve (đường cong ngược), ClinCheck được thiết kế để mô phỏng một hình dạng cung hàm phẳng hoàn toàn, nhằm bù đắp cho sự không đồng đều trong thực tế.

3️⃣ Duy trì vị trí thẳng đứng ban đầu của các răng hàm sau:

• Việc mở khớp cắn  có thể đạt được thông qua:
  • Xâm lấn răng cửa trước 
  • Kéo dài răng sau 
  • Hoặc kết hợp cả hai
• Với những trường hợp loại II có mô hình tăng trưởng quá phát , cần hạn chế kéo dài răng hàm sau để tránh xoay chiều kim đồng hồ hàm dưới.
• Ngược lại, với mô hình tăng trưởng ít phát triển và mặt trước ngắn, có thể kết hợp cả hai kỹ thuật này.

4️⃣ Thêm gờ chặn  cho răng cửa trên:

• Gờ chặn được thêm vào mặt trong  của khay niềng trên răng cửa hàm trên.
• Chúng giúp hỗ trợ chỉnh khớp cắn sâu, mặc dù trong trường hợp này, chúng không hiệu quả do tình trạng overjet quá lớn.
• Gờ chặn này thường phù hợp với bệnh nhân tuổi thiếu niên hơn người lớn, do người lớn có thể gặp khó khăn khi phát âm.

5️⃣ Hạn chế xâm lấn răng cửa hàm trên 

• Mặc dù tỷ lệ xâm lấn giữa răng cửa hàm trên và hàm dưới thay đổi theo từng ca, nhưng thường nên tránh xâm lấn quá mức ở hàm trên.
• Cần giữ đường cười tự nhiên và bảo tồn chiều dài răng cửa trên để đảm bảo thẩm mỹ.

 Phần 2: Điều trị Sai Khớp Cắn Loại II 

1️⃣ Gắn móc chính xác  cho thun chỉnh nha:

• Móc được gắn trên răng nanh hàm trên và răng hàm thứ nhất hàm dưới
• Hoặc có thể dùng nút dán  trên răng hàm thứ nhất hàm dưới.
• Phương pháp này giúp ổn định khay niềng khi sử dụng dây thun, tránh bị bật ra khi ăn nhai hoặc cử động hàm.

2️⃣ Lập trình nhảy khớp  cho giai đoạn cuối:

• Trong Invisalign, “Bite Jump” là một mô phỏng ảo để biểu thị sự dịch chuyển hàm dưới lên vị trí Class I, chứ không phải là một đặc tính vật lý của khay niềng.
• Với những bệnh nhân đang trong giai đoạn phát triển, nếu tình trạng chỉ lệch nửa múi , có thể nhảy khớp mà không cần kéo lùi răng hàm
• Nếu sai lệch toàn phần , cần di chuyển từng bước 3mm để kéo lùi hàm trên, sau đó mới thực hiện nhảy khớp.

3️⃣ Xoay răng hàm lớn thứ nhất

• Nếu răng hàm trên bị xoay lệch, cần lập trình xoay ra ngoài để tạo không gian.
• Quá trình này có thể kết hợp hoặc không với việc kéo lùi từng bước

4️⃣ Sử dụng ít nhất 30 giai đoạn 

• Quá trình điều trị Class II với thun chỉnh nha cần sự kiên nhẫn và thời gian dài hơn.
• Với sai khớp cắn loại II không hoàn toàn , cần khoảng 6 đến 9 tháng.
• Với sai khớp cắn loại II hoàn toàn , cần khoảng 9 đến 12 tháng.

5️⃣ Đeo thun chỉnh nha loại 2  toàn thời gian:

• Sử dụng thun ¼ inch, 4oz từ giai đoạn đầu tiên.
• Thun loại II này cần đeo liên tục, bất kể có lập trình nhảy khớp hay kéo lùi răng hàm.

Kết quả điều trị:

• Bệnh nhân trong trường hợp này được điều trị với 34 khay niềng, thay khay hàng tuần.
• Khớp cắn sâu và tình trạng cắn hô  được cải thiện đáng kể.
• Quan hệ giữa răng nanh và răng hàm lớn đã đạt Class I, tức là cân bằng và chuẩn xác (Hình 4).

Hình 4: Giai đoạn ban đầu của pha hoàn thiện trong ClinCheck – Kết quả điều trị khớp cắn sâu với 34 khay niềng

1️⃣ Kết thúc giai đoạn điều trị khớp cắn sâu 

• Sau 34 khay niềng được thay hàng tuần, khớp cắn sâu đã được cải thiện rõ rệt.
• Kế hoạch ClinCheck đã thực hiện đúng như dự kiến, với sự xâm lấn  của răng cửa hàm dưới, kết hợp với sự ổn định của các răng tiền cối nhờ Optimized Deep-Bite Attachments.
• Đường cong Spee đã được làm phẳng , khớp cắn trở nên cân đối hơn, chuẩn bị cho giai đoạn hoàn thiện cuối cùng.

2️⃣ Giai đoạn hoàn thiện

• Thông thường, sau giai đoạn chỉnh khớp cắn chính, sẽ cần một loạt khay niềng bổ sung để hoàn thiện chi tiết.
• Trong trường hợp này, 10 giai đoạn bổ sung đã được chỉ định, tiếp tục thay khay hàng tuần.

3️⃣ Cải thiện Overjet và Gắn Precision Bite Ramps:

• Sau khi giảm khoảng cách overjet, ClinCheck đã cho phép gắn Precision Bite Ramps lên mặt trong của các răng cửa giữa  và răng cửa bên  hàm trên (Hình 5).
• Precision Bite Ramps giúp hỗ trợ mở khớp cắn sâu và tạo điểm tựa tốt hơn cho hàm dưới khi cắn lại.

4️⃣ Làm phẳng cung hàm dưới 

• Kế hoạch ClinCheck đã quá chỉnh  đường cong Spee, làm phẳng hoàn toàn với overbite cuối cùng là 0mm.
• Mặc dù quá chỉnh như vậy là cần thiết cho người trưởng thành có khớp cắn sâu khó mở, nhưng với bệnh nhân thanh thiếu niên đang phát triển, thường không cần thiết phải điều chỉnh quá mức như vậy.

 Kết quả điều trị 

• Hồ sơ cuối cùng xác nhận rằng khớp cắn sâu đã được điều chỉnh thành công và tình trạng cắn hô  cũng trở về mức bình thường (Hình 6).
• Sai khớp cắn loại II đã được cải thiện thành Class I ở cả hai bên, tức là quan hệ khớp cắn đã trở nên cân đối và chuẩn xác.
• Đường cười  cũng trở nên hài hòa hơn, tạo nên sự thẩm mỹ tự nhiên cho khuôn mặt.

Hình 6:

A. Bệnh nhân sau 12 tháng điều trị, cho thấy sự cải thiện của khớp cắn sâu và sai khớp cắn loại II 

 B. Chồng lớp phim cephalometric trước điều trị (màu đen) và sau điều trị (màu xanh lá).

Phân tích hình ảnh chồng lớp Cephalometric:

• Phim chồng lớp  cho thấy mô hình cải thiện điển hình của loại II khi sử dụng thun loại II kết hợp với khay niềng trong suốt 
• Di chuyển về phía gần  của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và điểm A  được hạn chế, tương tự như hiệu ứng của headgear (mũ kéo ngoài).
• Sự phát triển bình thường của hàm dưới  được bảo tồn và phát triển tự nhiên.

Thay đổi răng và cấu trúc xương 

• Răng cửa hàm trên : Được kéo lùi và dựng thẳng , giúp cải thiện tình trạng cắn hô  và khớp cắn sâu 
• Răng cửa hàm dưới: Có sự nghiêng ra trước với góc tăng 4.8°, giúp cân bằng lại tương quan với hàm trên.
• Góc mặt phẳng hàm dưới : Tăng thêm 1.4°, phản ánh sự thay đổi cấu trúc xương hàm dưới theo chiều hướng cải thiện.

Ý nghĩa lâm sàng:

• Đối với bệnh nhân có cấu trúc hàm dưới bất thường  và mô hình tăng trưởng dạng quá phát những thay đổi này tạo ra sự cân bằng tốt cho mô mềm mặt, cải thiện thẩm mỹ và chức năng khớp cắn.
• Lực kéo và kiểm soát lực của Invisalign giúp hạn chế chuyển động không mong muốn và tối ưu hóa sự dịch chuyển cần thiết để đạt được Class I.

 Thảo luận :

• Để cải thiện lập kế hoạch số hóa trong điều trị bằng khay niềng trong suốt , cần nhận diện các mô hình sai lệch điển hình trong các ca lâm sàng.
• Hiểu rõ các cơ chế sinh học  cần thiết để điều chỉnh từng loại sai khớp cắn sẽ giúp các bác sĩ chỉnh nha cung cấp hướng dẫn cụ thể hơn trong ClinCheck, nâng cao hiệu quả và độ chính xác của điều trị.
• Bài viết này đã phân tích chi tiết về cách Invisalign tạo ra lực tác động để điều chỉnh Class II malocclusion với khớp cắn sâu và cắn hô 

Tài liệu tham khảo:

1. Glaser, B. – The Insider’s Guide to Invisalign Treatment, 3L Publishing, Sacramento, CA, 2017.

Ekip Bs Nam NTC